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申　込　内　容
ご希望商品	1.商品NO.［　　　　］ 商品名［　　　　　　　　　 　　］ 単価［￥　　　　］ 数量［　　］ 2.商品NO.［　　　　］ 商品名［　　　　　　　　　　 　］ 単価［￥　　　　］ 数量［　　］ 3.当店おまかせ(色: 白・赤・ﾋﾟﾝｸ・黄・青紫・緑 ﾐｯｸｽ 系) 単価［￥　　　　］ 数量［　　］ ご希望［ナチュラル・キュート・シック・エレガント・ゴージャス その他: ］ *出来る限り対応させて頂きます。　　　　 　送料［￥　　　　　］ 合計金額［￥　　 　　］
ご 用 途	ご用途にふさわしい花をお届けします。 □誕生日ギフト　□記念日ギフト　□お見舞い　 □お祝い（結婚）　□お祝い（出産）　 □お祝い（新築）　□お祝い（開店）　□お祝い（移転）□お礼 □お中元　　□お歳暮 □母の日ギフト □父の日ギフト　□敬老の日ギフト □ご自宅用　 □その他　内容：
メッセージ カード	グリーティングカードに記してお届けします。 □カード \100　 □カード（2ツ折り）\200 　□カード要（会員の方は無料）□カード不要 メッセージ内容:
送　料	別表を参照ください。
お支払方法	□ 銀行振込 ：フェアリー 中村典子　三井住友銀行飯田橋支店 普) 0795431（振込手数料はお客様負担） 東京三菱UFJ銀行 神保町支店普）2239042（ 　　　”　　　　） 　□ 代金引換　： 自宅お届けの場合、宅配業者に代金をお支払いください。（手数料別途あり）
ご　依　頼　主
氏 名		E-mail
電話番号		Fax番号
住　所	〒
ご　請　求　先 ※ご依頼主とご氏名、ご住所、電話番号が異なる場合のみご記入下さい。
氏 名		電話番号
住 所	〒
E-mail
お　届　け　先　１
氏 名		電話番号
住　所	〒
不在連絡先
お届指定日	201　 年　　　 月　 　　日　　　　曜日　　　　□時間指定なし □午前中　□12:00-14:00　□14:00-16:00　□16:00-18:00　□18:00-20:00　□20:00-21:00
お　届　け　先　２
氏 名		電話番号
住　所	〒
不在連絡先
お届指定日	201　年　　　 月　 　　日　　　　曜日　　　　□時間指定なし □午前中 □12:00-14:00 □14:00-16:00 □16:00-18:00　□18:00-20:00 □20:00-21:00
注文日	201　 年　　　 　　月　　 　　　日
ご案内メール	今後、Fairy Flower Shopからのご案内メールを　　□希望する　□希望しない

※ 記入もれがないよう再度ご確認下さい。　※ お届け日の指定がある場合、余裕をもってご注文お願いします。

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配送料について（箱代含む）
地域詳細	サイズ (箱）	60cm	80cm	100cm	120cm	140cm	160cm
	（お花の参考価格）	2,000〜	3,000〜	￥5,000〜	8,000〜	10,000〜	15,000〜
北海道・九州	全域	1,200	1,400	1,600	1,800	2,050	2,300
北東北・関西・北陸	青森・岩手・秋田	900	1,100	1,300	1,500	1,700	1,900
南東北・関東・中部・信越	宮城・山形・福島	800	1,000	1,200	1,400	1,600	1,750
中国	全域	1,000	1,200	1,400	1,600	1,900	2,100
四国	全域	1,100	1,300	1,500	1,700	1,900	2,300
※ 花（箱）の大きさにより上記のように料金が異なりますのでご注意ください。

配達不可能な配達区域
宅急便でのお届けが不可能な地域となりますのでご了承下さい。
北海道	奥尻郡、利尻郡、礼文郡
東京都	小笠原諸島、伊豆諸島
新潟県	岩船郡
島根県	隠岐郡
愛媛県	温水郡、越智郡
大分県	東国東郡
鹿児島県	鹿児島郡、大島郡、名瀬郡、熊尾郡
沖縄県	八重山郡、石垣市、島尻郡、平良郡、宮古郡

この注文FAX用紙の印刷枚数は２枚になります。
プリント時に幅が１ページにおさまらない場合は、ブラウザの文字サイズを100％以下に設定するか
プリント書式（用紙）設定で印刷サイズを80〜90％に変更して下さい。

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